大病保險重在保大病

大病的概念是按醫療費用界定的，覆蓋范圍拓展到所有疾病，避免出現病種歧視，維護了政策的公平性

在杭州市富陽區社保中心報銷大廳，記者見到了由兒媳陪著來報銷醫藥費的大源鎮居民蔣云英。蔣云英被確診為蛛網膜下腔出血，從患病到今年8月共花醫療費53萬元。對于無生活來源、靠兒子贍養的蔣云英來說，無異于天文數字。

截至目前，富陽全區基本醫保參保人數達68萬人，覆蓋全區99%人口，基本實現全民醫保。但是，廣覆蓋政策有一定的局限性，只能保基本，很難保大病。

富陽區人社局局長丁中蘇說，城鄉居民醫保政策規定，一個自然年度內，規定范圍內醫療費用達到15萬元以上的部分，不能享受城居醫保報銷待遇，即15萬元封頂。重病患者醫藥費往往遠超報銷“封頂線”。在如此高額的醫療費面前，15萬元的報銷費用顯得微不足道，因病致貧、返貧的可能性非常大。

幸運的是，大病醫保政策出臺了。根據規定，蔣云英報銷了醫藥費33萬元，其中基本醫保報銷23萬元，大病保險報銷10萬元。由于蔣云英家屬于低保戶，人社部門還發放困難人員醫療救助金6萬元。蔣云英說：“多虧有了大病保險，真是救了急、救了命。”

2014年，浙江省出臺《關于加快建立和完善大病保險制度有關問題的通知》。這份含金量很高的文件，為5069萬參保人員撐起抵御大病的保護傘。

浙江省人社廳醫保處副處長倪滬平說，以大病保險制度為杠桿，整合各項醫療保障政策，形成了以基本醫保為主體、大病保險為延伸、醫療救助為兜底、其他保障形式為補充的多層次醫療保障體系。

啟動大病保險制度，減輕了大病患者的高額醫療費負擔，大病患者醫療費用報銷比例在原有基本醫保基礎上再提高10%—20%，綜合報銷率達到80%以上。這對于一些貧困家庭的確是雪中送炭，減少了災難性醫療支出。

浙江省大病保險起付標準，參照各地上年度城鄉居民人均收入標準設定。當城鄉居民醫療費用負擔達到當地城鄉居民年人均收入時，應視為災難性醫療支出，將會導致因病致貧、因病返貧情況發生，需要得到二次補助。

抗腫瘤藥格列衛是不少人的救命藥，但價格昂貴，一盒2.3萬元。富陽區大源鎮的小偉被查出白血病，對他最有效的藥物就是格列衛，全家毫不猶豫讓他選擇這個藥。過去，格列衛屬于自費藥。從今年起，格列衛等15種藥品納入浙江大病保險支付范圍。像小偉這樣的參保人員，在定點醫院或定點藥店購買上述藥品，納入大病保險支付。預計全省醫保基金將拿出10億元，為這15種大病特殊用藥埋單，提高了政策含金量。

浙江省衛計委副主任包保根說，在大病保險政策中，大病的概念是按醫療費用界定的，不僅涵蓋了原來新農合重特大疾病救助所規定的22種重特大疾病，也涵蓋了各方比較關注的罕見病，覆蓋范圍拓展到了所有疾病，避免出現病種歧視，維護了政策的公平性。

大病保險會不會“爆倉”

按照收支平衡原則，政府科學測算，合理確定籌資標準、起付線和封頂線，大病保險基金基本能保證正常運行

富陽區萬市鎮的簡凡33歲，患有再生障礙性貧血。從2013年至2015年8月，其醫療費高達254萬元。基本醫保報銷55萬元、醫療救助15萬元、重大疾病補充保險補助123萬元，實際總補償額達到193萬元，補償率達88.5%。患者的父親簡會松說：“大病保險解決了我們的后顧之憂。”像這樣的例子，在富陽已有432例，享受共計2321萬元的大病補助。

報銷如此高的醫藥費，大病保險能不能兜得起?據悉，受經濟條件、就醫習慣、疾病譜、醫療資源分布等因素影響，各地大病保險賠付發生率也不盡相同。在浙江省，大病醫保總籌資標準原則上為人均25元。目前全省城鄉居民基本醫療保險籌資，大致是按政府和個人7∶3比例分擔。年初一次性從醫保基金中整體劃撥，避免群眾多次繳費。

倪滬平說，按目前浙江省基本醫保參保5069萬人規模測算，全省用于大病保險待遇支出將達12.7億元。據統計，全省大病保險賠付發生率為千分之二左右。按照收支平衡原則，政府科學測算，合理確定籌資標準、起付線和封頂線。目前大病保險基金基本能保證正常運行，不會出現“爆倉”。

大病保險按照自然年度進行結算，參保人員在一個結算年度內發生的、經基本醫療保險報銷后超過起付標準的合規醫療費用，納入大病保險支付范圍。大病保險最高補償限額按起付標準的10—15倍設定，支付比例不低于50%，費用越高，支付比例越高。

倪滬平認為，設定最高報銷限額是從衛生經濟學的角度考慮的。如果大病保險段報銷40萬元，該患者的全年醫療總費用需要達到100萬元以上，發生概率、生存幾率以及治療價值已很小。

在富陽區，大病保險上不封頂，取消最高報銷封頂線，底氣從何而來?富陽區人社局副局長方留軍介紹，各項醫保基金運行平穩，累計結余5億多元。結余的醫保資金，都是精打細算的結果。例如，推行總額預算為主的醫保支付制度改革，出臺陽光醫保監管平臺、醫保協議醫師制度、第三方監管等一系列措施，提高了醫保基金使用效率，增強了保障能力，也有了惠民實力。

商業保險為啥來“摻和”

政府通過委托商業保險承辦大病保險業務，發揮市場機制作用，增強了公共服務能力，緩解了人手不足和服務壓力增大之間的矛盾

富陽區醫保經辦機構僅7名正式在編人員，卻要監管200多家定點醫療機構和定點零售藥店。因監管服務力量不足，一定程度上造成醫保基金流失。

丁中蘇說，區政府選擇引入商業保險，在不增加參保人員個人繳費和政府財政投入的基礎上，提取部分醫保基金為城居醫保參保人員投保大病保險，借助保險公司龐大的運作網絡和專業的精細化服務，建立更高效、更立體的醫療保障體系。

2012年7月，富陽區在杭州率先引入商業保險參與重大疾病補充醫療保險，與太平洋人壽浙江分公司共同探索并試行“政府主導、專業運作”的政保合作管理新模式。保險公司專門成立第三方服務管理機構——富陽區社保服務中心，組建27名員工開展醫療機構駐點服務、零售藥店監控管理和異常及違規案件調查等第三方監管工作。

丁中蘇介紹，如一個自然年度的大病保險基金出現虧損，由保險公司全額承擔;如發生盈余，盈余在200萬元以內的，作為保險公司的運營成本，超過200萬元以上的，超出部分由區社保中心與保險公司根據預先設定的比例進行盈余分配。區社保中心將盈余部分用于建立重大疾病補充醫療保險風險基金，以彌補歷年重大疾病補充醫療基金赤字。

“政保合作”是大病保險的一個重要特色。該省鼓勵委托商業保險公司承辦大病保險，委托商業承辦的地區要以設區市為單位進行統一招標。今年9月6日，通過臺州市政府采購中心公開招投標，中國人民財產保險股份有限公司臺州分公司以15元/人年的價格中標臺州大病保險服務項目，參與2015—2017年度城鄉居民大病保險經辦業務，參保人員120萬。

臺州市人社局局長王如考介紹，通過保險公司的參與，臺州實現了把服務窗口延伸至偏遠鄉鎮，提升了服務群眾的能力。參保人員可以在椒江、黃巖、路橋三區內跨區提交理賠材料，不必返回本人戶籍所在區辦理理賠手續。同時，通過保險公司全國性網絡優勢，建立異地協查機制，異地核查人次及金額比例均不低于20%，加強了對醫療機構的管控，防止基金流失。

浙江保監局監管處副處長盧珩說，在保證保險公司保本微利的前提下，商業保險承辦大病保險為參保人員帶來了更便捷高效的服務。駐點理賠、實時結算等服務方便了群眾費用報銷，緩解了看病難。

倪滬平認為，政府通過委托商業保險承辦大病保險業務，利用了市場機制，增強了公共服務能力，緩解了基層醫保經辦人手不足和經辦服務壓力增大之間的矛盾。