王女士收到的拒賠通知書。

隨著家長投保意識的提升,孩子在校期間的保險越來越受到重視,“學(xué)平險”因其價格較低、保障全面而成為幼兒和學(xué)生家長的必選保障,各大保險公司也紛紛推出價格各異的相關(guān)產(chǎn)品。學(xué)平險全稱“中小學(xué)生平安保險”,2015年之前,學(xué)平險基本都是學(xué)校代收或者保險公司在學(xué)校設(shè)點直接辦理,而在辦理保險時,學(xué)生家長往往只管交錢簽字,至于保險合同上的內(nèi)容卻很少關(guān)注。近日,市民王女士的兒子因住院產(chǎn)生了醫(yī)療費用,在找保險公司報銷時卻遭遇了拒賠,理由竟是孩子病歷上的一句話。記者采訪此事后,10月11日,王女士接到該保險公司工作人員打來的電話說愿意給王女士賠付。

■反映

買了學(xué)平險

遭遇拒賠

“我兒子今年上二年級,購買學(xué)平險已經(jīng)有四五年的時間,這是頭一次出險報銷,沒想到就遇到了拒賠,而且拒賠的理由令我難以信服。”10月9日,市民王女士撥打本報熱線96663反映了自己在保險理賠中遇到的煩心事。

據(jù)王女士介紹,她的兒子從上幼兒園開始就在學(xué)校集體購買了中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司推出的學(xué)生平安保險,至今已經(jīng)購買了四五年時間。該公司的學(xué)平險目前推出的是每年100元和每年150元兩種方案,王女士購買的是每年100元的產(chǎn)品,保險責(zé)任包括學(xué)生幼兒人身意外傷害綜合保險、附加學(xué)生幼兒安康保險、住院醫(yī)療保險、意外傷害門診醫(yī)療保險、重大疾病保險等。

2016年2月20日,王女士的兒子因病入院,檢查發(fā)現(xiàn)扁桃體和腺體肥大,做了切除手術(shù)。醫(yī)療費一共花了一萬五千多元,醫(yī)保報銷了七千多元。因為投保了學(xué)平險,依據(jù)保險單上的保險責(zé)任,王女士準(zhǔn)備好材料去保險公司理賠,保險公司審核后卻做出了拒賠的決定。

■進(jìn)展

記者采訪后

接到賠償電話

記者在中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司青島分公司開具的拒賠通知書上看到,拒賠理由是:“經(jīng)本公司查核病歷,該被保險人主訴夜間睡眠打鼾、張口呼吸4年余,加重半年。并核實被保險人家長自2012年9月上幼兒園開始投保學(xué)平險,因此屬投保前已有疾病,屬于學(xué)生幼兒意外傷害綜合保障除外責(zé)任,我司不予賠付,特正式通知拒賠。”

王女士表示,保險公司拒賠的依據(jù)是醫(yī)生在病歷上的一句話,“主訴夜間睡眠打鼾、張口呼吸4年余,加重半年。”

“我們?nèi)タ床〉臅r候,醫(yī)生問孩子什么時間開始打鼾的,我說記不清了,可能有4年多了。”王女士說,之前孩子沒因為類似的病去過醫(yī)院,保險公司就憑病歷上這么一句模棱兩可的話,就說是帶病投保拒賠,實在讓人無法接受。

“在買保險的時候他們不問病史也不調(diào)查,只管收錢,我去理賠的時候他們也沒有調(diào)查孩子之前有沒有生病的情況,這拒賠理由也太草率了,如果我說的一句話就能作為拒賠依據(jù),我豈不是可以當(dāng)醫(yī)生了?”王女士對保險公司的做法非常氣憤。她隨后向該保險公司青島分公司和總公司都進(jìn)行了投訴,但十幾天過去了對方也沒有答復(fù)。

10月10日,記者致電中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司青島分公司,對方表示這個案子已經(jīng)做了拒賠處理,拒賠理由在拒賠通知書上已經(jīng)說得很清楚了。

“本來醫(yī)藥費并不多,按照他們的賠償比例可能也賠不了多少錢,但是我覺得不是這么個道理,拒賠也應(yīng)該依法依規(guī),有個讓人信服的理由。”10月10日,王女士表示將尋求司法途徑,先到市北法院的保險調(diào)解中心調(diào)解,如果調(diào)解不成就考慮起訴。

10月11日下午5時許,王女士告訴記者,她剛接到了保險公司的電話,對方稱會對她進(jìn)行賠付,并要求她將拒賠通知書寄回,記者從王女士的拒賠通知書上看到,該通知出具的日期為2016年9月23日。

■案例

學(xué)平險被拒賠

起訴獲支持

2013年,山東金鄉(xiāng)縣人民法院開庭審理了一起保險公司拒絕賠付投保人醫(yī)藥費的案件,法院一審判處被告某保險公司賠付原告王力(化名)醫(yī)療保險金7538.23元。

王力是金鄉(xiāng)縣某中學(xué)的學(xué)生,2010年9月1日交了50元在學(xué)校購買了某保險公司濟(jì)寧支公司的“學(xué)生平安綜合保險”(簡稱“學(xué)平險”)。按校方規(guī)定保險費每年繳納一次,保險責(zé)任分別為身故保險、意外傷害醫(yī)療保險、疾病住院醫(yī)療保險,保期是從2010年9月1日至2011年8月31日。

2011年2月10日,王力在山東省立醫(yī)院初步診斷為患有右下肢肌間包塊,并在該院住院治療12天,花費9356元。出院后,王力的父母申請保險理賠時遭遇拒賠,理由也是王力的父母隱瞞了孩子的既往病史。

“根據(jù)《保險法》第十七條,保險公司在訂立保險合同時,應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險條款內(nèi)容。未作提示或者明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力。”金鄉(xiāng)縣民二庭法官邵明福在接受媒體采訪時表示,《山東省高級人民法院關(guān)于審理保險合同糾紛案件若干問題的意見(試行)》就“說明義務(wù)”作出解釋,投保人的如實告知義務(wù)限于保險人詢問的事項,對于保險人未詢問的事項,投保人“不問不告”。

如果采用發(fā)放材料告知,也必須在上面對免除保險人責(zé)任條款有顯著標(biāo)志,或者將責(zé)任條款單獨印刷,“如果保險公司無法舉證在投保人購買保險時,已將保險條款作為合同組成部分告知并說明了條款內(nèi)容。在投保人不清楚條款內(nèi)容的具體情況下,該條款內(nèi)容對投保人無約束力。”

■調(diào)查

投保步驟簡單

賠償問題了解少

“我們買保險的時候都是在學(xué)校統(tǒng)一買的,也沒有人給說明有哪些注意事項,他們給的通知單也沒有時間仔細(xì)看,遇到事情才感到理賠這么難。”王女士的遭遇也給投保的學(xué)生家長們提了個醒。

記者采訪中了解到,2015年之前,青島市幼兒和學(xué)生的學(xué)平險基本都是在學(xué)校辦理。學(xué)校發(fā)給學(xué)生一份“致家長的一封信”,里面有投保的具體內(nèi)容及賠付標(biāo)準(zhǔn)等,按照自愿原則,同意投保的家長簽字后將回執(zhí)單交回學(xué)校,至此參保完成。然而大部分家長對孩子在學(xué)校投保內(nèi)容并不十分清楚,也沒有業(yè)務(wù)人員向家長告知理賠內(nèi)容等。

對此,一名保險業(yè)內(nèi)人士表示,家長一旦在回執(zhí)單上簽字,保險公司就默認(rèn)他們履行了告知義務(wù)。然而,記者在某保險公司學(xué)平險方案和“致家長的一封信”上看到,除“投保確認(rèn)單”字體較大外,其他內(nèi)容字體很小,而且十分密集,對于免責(zé)條款并沒有特別標(biāo)注。

近年來,“學(xué)平險”理賠難受到越來越多的關(guān)注。不予理賠最主要的原因在于家長與保險公司認(rèn)識上的差異:保險人沒有親自向家長講解保險細(xì)則,而家長對孩子投保后的賠償問題了解較少。

■提醒

買保險產(chǎn)品

要“吃透”條款

對于“學(xué)平險”,各家保險公司都非常重視,相關(guān)產(chǎn)品也很多,每年從50元到150元不等,賠付的責(zé)任也不盡相同。從2015年6月份,教育部、國家發(fā)改委等部門發(fā)文明確規(guī)定,“嚴(yán)禁各級各類學(xué)校代收商業(yè)保險費,不得允許保險公司進(jìn)校設(shè)點推銷、銷售商業(yè)保險。”也就是說今后學(xué)校不能再代收學(xué)平險了。在這種情況下,家長有了更大的選擇空間,也更應(yīng)該仔細(xì)研究清楚保險條款,“學(xué)平險”中所包含的意外保險也并非所有意外皆可理賠。

山東琴島律師事務(wù)所律師王恩民提醒,家長在購買保險產(chǎn)品時不要盲目,一定要了解清楚,“吃透”條款。而保險公司應(yīng)該在推銷業(yè)務(wù)時,細(xì)化服務(wù),讓投保人清楚了解權(quán)利與義務(wù)。

王律師提醒,一旦孩子發(fā)生意外或因病住院,家長應(yīng)立即通知保險公司或由學(xué)校代為報案;在報案之后要開始準(zhǔn)備材料,住院醫(yī)療保險需在保險公司規(guī)定的二級(含)以上醫(yī)院住院就診,索賠時需提供保險單原件、復(fù)印件、發(fā)票原件、病歷、出院小結(jié)、費用明細(xì)單、身份證明復(fù)印件和學(xué)校證明等;另外,學(xué)生保險同社保自費藥和自費項目規(guī)定大都一樣,凡列在社保自費藥、自費項目名單上的內(nèi)容多不予保障;除此之外,還要注意保單多有90天左右的觀察期,所以首次投保“學(xué)平險”的孩子多需要在保單生效滿90天之后,保險公司才會對住院醫(yī)療的費用進(jìn)行賠償。

市民唐先生2013年在市南區(qū)東海中路太平保險公司投了太平恒贏保險項目,據(jù)唐先生反映,合同條款里包含兩個并列條款:生存保險金和特別保險金,在所投的100萬本金里,預(yù)計收回97萬元,實際得到保險公司的答復(fù)卻是82萬元。這其中15萬元的差價“原因是生存保險金包含在特別保險金里,但當(dāng)時的合同上可不是這么寫的”,唐先生氣憤地說,“我現(xiàn)在跟他們講合同條款,但他們一口咬定按照慣例就是這么個賠法。”

之后,唐先生試過多種途徑來解決這個問題,在保險協(xié)會沒有達(dá)成調(diào)解協(xié)議,保險協(xié)會的工作人員表示,可以考慮續(xù)保,保險公司也會向總部繼續(xù)請示,對這件事也會盡快有一個比較滿意的處理結(jié)果;保監(jiān)局工作人員的個人建議則是“基于合同上的漏洞,可以考慮跟保險公司打官司”。

文/圖　半島記者　李珍　實習(xí)生　陳娟